グループ病院
【グレイス病院】インフルエンザ予防接種予診票 事前ご記入のお願い
グレイス病院 （2024.09.25）
2024年10月5日よりインフルエンザワクチンの接種を開始しますが、
お越しの際、スムーズに接種して頂く為、
事前に予診票のご記入をお願いしております。
予診票については事前に窓口でもお渡しさせて頂きます。
または下記にある添付の用紙をダウンロードして頂き
必要箇所ご記入のうえ、当日お持ち下さい。
（Ａ4 白い用紙に印刷をお願いいたします）
なお、65歳以上の方は助成制度がございます。
対象の方につきましては、専用用紙への記入が必要となります。
当日、当院にてご記入ください。
ご協力宜しくお願い致します。
↓↓ダウンロードはこちらから
お越しの際、スムーズに接種して頂く為、
事前に予診票のご記入をお願いしております。
予診票については事前に窓口でもお渡しさせて頂きます。
または下記にある添付の用紙をダウンロードして頂き
必要箇所ご記入のうえ、当日お持ち下さい。
（Ａ4 白い用紙に印刷をお願いいたします）
なお、65歳以上の方は助成制度がございます。
対象の方につきましては、専用用紙への記入が必要となります。
当日、当院にてご記入ください。
ご協力宜しくお願い致します。
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